VIOLENZA DOMESTICA: diagnosi clinica e radiologica.
Le statistiche parlano chiaro: nell’arco della propria vita una donna su tre è stata picchiata, costretta al sesso o ha subito altri tipi di abusi, solitamente commessi da un familiare o da un conoscente [1]. La violenza verso le donne comprende casi di maltrattamento all’interno della famiglia e della comunità, può essere di tipo fisico, psicologico o sessuale e talvolta può essere dettata da motivi di tipo culturale, sociale o religioso [2].
Screen shot di un articolo di cronaca pubblicato su “il giornale” il 1 Agosto 2017 [3]
Come abbiamo accennato nel precedente articolo del blog, la forma di violenza più volte riscontrata su strada è l’intimate partner violence (IPV), chiamata anche violenza domestica o violenza tra partner, ovvero quell’insieme di comportamenti violenti e coercitivi, non necessariamente associati alla violenza sessuale, commessi da qualcuno che è, o desidera, essere relazionato con la vittima [4].
L’IPV è un problema presente in tutto il mondo e, nonostante affligga entrambi i sessi [5], la letteratura scientifica evidenzia come la casistica in termini di violenza domestica raddoppi nel caso delle donne [6] il tema della violenza sessuale e della IPV verso gli uomini verrà approfondito/trattato in un articolo successivo di questo blog.
La violenza fisica commessa dal partner è spesso accompagnata ad abusi di tipo psicologico così come a comportamenti di tipo persecutorio, minatorio, privazioni economiche, trascuratezza, isolamento e violenza sessuale [7]. Nel 1990, il Consiglio d’Europa ha dichiarato la violenza domesticacome la principale causa di morte e di invalidità per le donne di età compresa tra i 16 e i 44 anni [8]. Tuttavia, tale statistica non tiene conto dei casi di aborto o infanticidio selettivo, imposizione volta al controllo delle nascite per ridurre il numero di donne all’interno del nucleo familiare[9].
Generalmente l’IPV si manifesta con lesioni fisiche, abuso psicosociale, violenza sessuale, isolamento sociale, stalking, intimidazioni e maltrattamenti. In questo caso la sensibilità e l’attenzione del medico, o del sanitario, possono giocare un ruolo cruciale nell’individuazione di lesioni ipoteticamente associate a IPV, in particolare quelle che suggeriscono un atteggiamento di difesa, come ematomi alle estremità, fratture degli arti superiori e delle ossa metacarpali. Si possono riscontrare altre lesioni suggestive in graffi, morsi, ustioni di sigaretta o da corda, segni di strangolamento [10]. A conferma di quanto enunciato, i dati ISTAT 2006 dimostrano come le sottostanti categorie siano le forme di violenza maggiormente perpetrate contro le donne da parte di compagni, ex compagni, fidanzati o mariti:
-Spinte, strattonate, tiramento dei capelli o delle braccia: 63,4%;
-Minacce di violenza fisica: 48,6%;
-Schiaffi, pugni, calci, morsi: 47,8%;
-Traumi con oggetti: 25,2%;
-Uso di coltello o pistola: 6,8%;
-Tentativo di strangolamento o soffocamento: 6,6%.
Con riferimento all’ambiente domestico, le statistiche evidenziano al primo posto l’eventualità di rapporti sessuali indesiderati (70,5%), seguiti da stupro (26,6%), costrizione ad attività sessuali percepite come umilianti (24,0%) e a rapporti sessuali con altre persone (3,1%) [11].
I criteri di diagnosi di violenza domestica.
I casi di violenza domestica spesso non vengono individuati nell’ambito del dipartimento d’urgenza, poiché, nella maggior parte dei casi, le donne non denunciano le lesioni fisiche subite imputandole al partner, ma attribuendole a traumi accidentali o cadute [12].
“Domestic Violence” Foto scattata da Shannon Dermody
Sulla base della letteratura [13] [14] possiamo quindi definire un quadro clinico quanto mai vario, sia per i sintomi che per i tipi di lesione:
-Segni clinici obiettivabili: lesioni toraco-addominali, lividi e frustate, fratture, lacerazioni e abrasioni, danni oculari, lesioni genitali, traumi maxillo-faciali, traumi cranici, alopecia da trazione;
-Sintomatologie di difficile interpretazione: fibromialgie, disturbi gastrointestinali, sindrome dell'intestino irritabile, funzione fisica ridotta, disturbi ginecologici;
-Sintomi ginecologici: malattia infiammatoria pelvica, complicazioni della gravidanza/aborto spontaneo, malattie a trasmissione sessuale, aborto in condizioni di rischio, mortalità materna;
-Ripercussioni psicologiche: sindromi da dolore cronico, disfunzioni sessuali, abuso di alcool e droghe, depressione e ansia, disturbi dell'alimentazione e del sonno, sensi di vergogna e di colpa, fobie e attacchi di panico, inattività fisica, scarsa autostima, disturbo da stress post-traumatico, disturbi psicosomatici, comportamento suicida e autolesionista, comportamenti sessuali a rischio.
I criteri radiologici
Come chiarisco anche nel mio libro, qualora si riscontri un caso di violenza tra partner durante un servizio su strada, l’ospedalizzazione e la gestione in ambiente protetto divengono imperative. Qualora invece, in contesto ospedaliero, si dubiti circa la possibile natura di un eventuale trauma, la radiologia può essere un efficiente ausilio per confermare o meno un caso di violenza domestica.
A questo proposito, nel 2016 ho pubblicato uno studio [15] condotto congiuntamente ai medici del reparto di psichiatria e dell'unità operativa di radiologia d'urgenza dell’Ospedale Sant’Andrea di Roma, relativo ai criteri diagnostici e di sospetto per violenza domestica (articolo scaricabile qui).
Un’analisi retrospettiva di circa cinquemila cartelle cliniche prodotte dal 2006 al 2012 e relative a diversi casi di violenza su donne, ci ha permesso di individuare un campione di circa duecento pazienti con diagnosi finale di IPV, successivamente confrontate con altrettante donne vittime di violenza da parte di sconosciuti. Dall’analisi è emerso come un criterio diagnostico molto utile sia la presenza di una dissociazione clinico-anamnestica, un’alterazione anatomica non correlabile al meccanismo di danno riferito in anamnesi.
Sia su strada sia all’interno del reparto, il medico deve prestare attenzione all’eventuale intrusività del compagno o del marito e alla presenza di lesioni multiple in differenti stati di guarigione, come ematomi, abrasioni, contusioni o fratture.
Variazione della colorazione dei lividi [16]:
0-2 giorni: rosso cupo, gonfio, morbido al tatto;
2-5 giorni: blu scuro/Porpora, variabilmente duro al tatto;
5-7 giorni: verde;
7-10 giorni: giallo scuro, variabilmente morbido al tatto;
10-14 giorni: marrone chiaro;
2-4 settimane: in via di guarigione.
Nelle pazienti di origine africana, ispanica o latino-americana non vi è la formazione di eritemi cutanei e le reazioni infiammatorie su cute scura non hanno il classico colore rosso, ma varia dall’ardesia a grigio bluastro [17].
Nel caso di pazienti accompagnate in pronto soccorso, è importante prestare attenzione a possibili precedenti ospedalizzazioni per traumi accidentali,con eventuale ritardo maggiore alle settantadue ore tra il trauma e la presentazione al trattamento. Laddove sia possibile eseguire procedure diagnostiche maggiori, come radiografie, ecografie o TC (Tomografia Computerizzata), si raccomanda di prestare molta attenzione alla così detta combinazione clinico-radiologica [18], ovvero la presenza simultanea di segni clinici e dei seguenti reperti radiologici:
1) fratture di vecchia data associate a ispessimento superiore al 25% dei tessuti molli della faccia; 2) la combinazione di lesioni ossee facciali e lesioni obiettivabili a livello degli arti;
3) ossa nasali rotte in pazienti che hanno atteso più di ventiquattro ore prima di andare in P.S..
Circa cinque anni fa durante un turno in pronto soccorso, mi capitò di assistere una paziente accettata come codice rosso per una frattura della teca cranica associata a un ematoma subdurale. Dopo aver superato un intervento neuro-chirurgico per il drenaggio dell’ematoma e la decompressione cerebrale, la donna si riprese e rivelò di essere stata colpita dal compagno durante un’accesa discussione.
Guardando gli accessi pregressi in pronto soccorso della stessa, notai con stupore le quattro precedenti dimissioni con diagnosi di “trauma accidentale”, nello specifico e nell’ordine:
1) lesioni escoriative ed ematomi multipli a livello degli arti superiori;
2) frattura del V metacarpo della mano destra;
3) frattura della diafisi ulnare del braccio sinistro;
4) frattura delle ossa nasali;
5) trauma cranico.
Risulta lampante come la gravità delle lesioni, inizialmente classificate come accidentali, sia aumentata con il passare del tempo, da semplici tumefazioni a fratture, per finire poi con l’ematoma subdurale da trauma cranico.
Le immagini di seguito vengono dalla nostra casistica di donne sottoposte a violenza domestica:
Questa immagine TC del distretto addominale superiore mostra una frattura costale destra recente (freccia bianca) e contemporaneamente una frattura sinistra di vecchia data con segni di consolidazione (freccia nera).
Questa immagine TC del distretto maxillo faciale mostra una frattura scomposta dell’ala nasale di sinistra, con un ispessimento omolaterale dei tessuti molli e una bolla aerea nel contesto (freccia bianca).
RX standard che rivela una esostosi a livello della diafisi ulnare, ascrivibile a frattura consolidata (freccia bianca).
Questa immagine TC del distretto maxillo faciale ricostruita con un algoritmo VR (Volume Rendering) mostra un ispessimento post traumatico dei tessuti molli peri-zigomatici a destra (frecce bianche).
La violenza domestica, a differenza di quella causata da estranei, ha la caratteristica peculiare di essere continua nel tempo, con un crescendo di gravità che porta a multiple lesioni in differenti stadi di guarigione, spesso obiettivabili mediante esame RX o TC.
I medici e lo staff infermieristico dei dipartimenti di emergenza, come anche i radiologi, i ginecologi e gli psichiatri dovrebbero essere adeguatamente formati al fine di identificare e gestire al meglio le vittime di questo tipo di violenza.
Ad oggi, molti presidi ospedalieri mettono a disposizione delle cittadine uno sportello donna e dei protocolli specifici per la gestione dei “codici rosa”, attribuiti alle donne sottoposte a violenza [19].
Sito web dell’arma dei carabinieri: http://www.carabinieri.it/cittadino/consigli/tematici/questioni-di-vita/violenza/violenza-domestica
Le organizzazioni che si occupano di violenza sessuale e violenza domestica
Nome: Telefono Rosa
Descrizione: Organizzazione indirizzata all’aiuto di donne, anziani, adolescenti che abbiano subito violenza fisica, psicologica, economica, sessuale, mobbing e stalking.
Il centralino telefonico del “Telefono Rosa” è attivo tutti i giorni, H24 e dispone anche di uno sportello legale, di assistenza psicologica e gruppi di auto aiuto.
Sito web: http://www.telefonorosa.it
Sedi:
Roma - Viale Giuseppe Mazzini, 73 Torino - Via Assietta, 13/a Verona - Via S. Toscana, 1/P Mantova - Via Tassoni, 14 Napoli - Via Adriano n° 80 Ceccano - Via San Francesco Bronte - Corso Umberto n.354
Nome: Rete Lilith
Descrizione: Rete di centri associati per la prevenzione e il contrasto alla violenza di genere.
Nome: Wave Network
Descrizione: Associazione che opera a livello europeo con sede a Vienna e opera contro la violenza nei confronti dei bambini, degli adolescenti e delle donne.
Sito web: https://www.wave-network.org/
Nome: Di.Re.
Descrizione: ONLUS con sede a Roma, che ha costituito una APP in grado di trovare i centri antiviolenza più vicini sul territorio.
Sito web: http://www.direcontrolaviolenza.it/
Nome: Ankyra
Descrizione: Associazione di volontariato con sede a Milano rivolto a uomini e donne vittime di maltrattamento.
Sito web: http://www.ankyra.eu/
AUTORE DELL’ARTICOLO: Dott. Marco Matteoli, medico chirurgo, specialista in diagnostica per immagini e medico volontario della Croce Rossa Italiana.
Email: marcomatteoli@email.it
REVISORE LINGUISTICO: Caterina Vignola
SEGUI GLI ALTRI ARTICOLI DI QUESTO BLOG:
I parte: Unità di strada: cosa sono e come gestire i casi di Intimate Partner Violence e violenza sessuale.
II parte: Violenza domestica: diagnosi clinica e radiologica.
III parte: Violenza sessuale: gli aspetti legislativi.
V parte: L'uomo come oggetto di violenza sessuale e violenza domestica [online il 25/08/2017]
VI parte: Il profilo della donna vittima di violenza e del carnefice [online il 01/09/2017]
BIBLIOGRAFIA
[1] Heise, L., Gottemoeller, M. and Ellesberg, M. (1999). Ending violence against women. Johns Hopkins University School of Public Health, 11, p.1.
[2] Mai più! Fermiamo la violenza sulle donne. Originale: It's in our hands. (2004). London: Amnesty International.
[3] Romano, L., Sallusti, A. and Vigo, F. (2017). "Paduano ha ucciso Sara perché non la controllava". [online] ilGiornale.it. Available at: http://www.ilgiornale.it/news/cronache/paduano-ha-ucciso-sara-perch-non-controllava-1427167.html
[4] Howe, T. R. (Ed.). (2011). Marriages and families in the 21st century: A bioecological approach. West Sussex, United Kingdom: Wiley.
[5] Black, M. C., & Breiding, M. J. (2008). Adverse health conditions and health risk behaviors associated with intimate partner violence—United States 2005. Morbidity and Mortality Weekly Report, 57, 113–117
[6] Coker, A. L., Davis, K. E., Arias, I., Desai, S., Sanderson, M., Brandt, H. M., & Smith, P. H. (2002). Physical and mental health effects of intimate partner violence for men and women. American Journal of Preventive Medicine, 23, 260–268.
[7] Istituto Centrale di Statistica. (2007). La violenza e i maltrattamenti contro le donne dentro e fuori la famiglia. Anno 2006. Rome, Italy: Istituto Nazionale per la Statistica. Retrieved from http://www.istat.it/it/archivio/34552
[8] World Report on Violence and Health. (2002). New South Wales Public Health Bulletin, 13(8), p.190.
[9] Spinelli, B. (2008). Femminicidio, dalla denuncia sociale al riconoscimento giuridico internazionale. Franco Angeli, p.47.
[10] Wu, V., Huff, H., & Bhandari, M. (2010). Pattern of physical injury associated with intimate partner violence in women presenting to the emergency department: A systematic review and metaanalysis. Trauma, Violence, and Abuse, 11, 71–82.
[11] Istituto Centrale di Statistica. (2007). La violenza e i maltrattamenti contro le donne dentro e fuori la famiglia. Anno 2006. Rome, Italy: Istituto Nazionale per la Statistica. Retrieved from http://www.istat.it/it/archivio/34552
[12] Abbott, J. (1997). Injuries and illnesses of domestic violence. Annals of Emergency Medicine, 29, 781–785.
[13] Wu, V., Huff, H., & Bhandari, M. (2010). Pattern of physical injury associated with intimate partner violence in women presenting to the emergency department: A systematic review and metaanalysis. Trauma, Violence, and Abuse, 11, 71–82.
[14] Richardson, J., Coid, J., Petruckevitch, A., Chung, W. S., Moorey, S., & Feder, G. (2002). Identifying domestic violence: Cross sectional study in primary care. British Medical Journal, 324, 274.
[15] Matteoli, M., Piacentino, D., Kotzalidis, G., Serata, D., Rapinesi, C., Angeletti, G., Rossi, M., David, V. and De Dominicis, C. (2015). The Clinical and Radiological Examination of Acute Intimate Partner Violence Injuries: A Retrospective Analysis of an Italian Cohort of Women. Violence and Victims, 31(1).
[16] Ncjrs.gov. (2017). Portable Guides to Investigating Child Abuse -- Recognizing When a Child's Injury or Illness Is Caused by Abuse. [online] Available at: https://www.ncjrs.gov/html/ojjdp/portable_guides/abuse/bruises.html [
[17] Fitzpatrick, T., Wolff, K., Johnson, R., Saavedra, A. and Alaibac, M. (2015). Fitzpatrick's Manuale ed atlante di dermatologia clinica. Padova: Piccin.
[18] Matteoli, M., Piacentino, D., Kotzalidis, G., Serata, D., Rapinesi, C., Angeletti, G., Rossi, M., David, V. and De Dominicis, C. (2015). The Clinical and Radiological Examination of Acute Intimate Partner Violence Injuries: A Retrospective Analysis of an Italian Cohort of Women. Violence and Victims, 31(1).
[19] Gargano, O. (2011). No, non sono scivolata nella doccia .... Roma: Sapere solidale.
